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各区、县（市）卫生健康局、财政局，钱塘新区教育与卫生健康局、西湖风景名胜区社发局，各有关市属医院：

为进一步推进老年健康服务和医养结合工作，不断提升老年健康服务和医养结合服务能力，经研究，决定在188体育官网_188体育投注_188足球直播@实施提升老年健康服务能力暨紧密医养联合体试点工作。现将工作实施方案印发给你们，请认真组织实施。

杭州188体育官网_188体育投注_188足球直播@员会      杭州市财政局

2020年5月29日

杭州市提升老年健康服务能力暨紧密医养联合体试点工作实施方案

为深入贯彻落实《国家卫生健康委等部门关于深入推进医养结合发展的若干意见的通知》（国卫老龄发〔2019〕60号）、《国家卫生健康委等部门关于建立完善老年健康服务体系的指导意见》（国卫老龄发〔2019〕61号）、《浙江省人民政府办公厅转发省卫生计生委等部门关于推进医疗卫生与养老服务相结合实施意见的通知》（浙政办发〔2016〕148号）、《杭州市人民政府办公厅关于完善市属公立医疗机构政府投入的实施意见》（杭政办函〔2018〕159号）等文件精神，积极应对人口老龄化，满足老年人健康服务需求，决定在本市实施提升老年健康服务能力暨紧密医养联合体试点工作，具体方案如下：

一、主要目标

本项目旨在提升老年健康服务和医养结合服务能力。通过开展紧密医养联合体，建立医疗机构与医养结合机构之间的业务协作、双向转诊机制，强化医疗服务的协同性、连续性，使老年人能够就近享受到便捷、优质、连续的同质化基本医疗服务，为推进188体育官网_188体育投注_188足球直播@老年健康服务和医养结合工作探索路径，积累经验，提供样板。

二、主要内容

（一）开展老年健康服务指导工作

为满足老年人健康服务需求，着力构建包括健康教育、预防保健、疾病诊治、康复护理、长期照护、安宁疗护的综合连续、覆盖城乡的老年健康服务体系，积极开展老年健康服务指导工作，不断提升全市老年健康服务能力。

工作目标：到2020年，老年医学服务能力显著提升，全市二级以上综合医院设置老年医学科比例不低于60%，三级综合医院和中医医院设置康复科比例达到75%。基层医疗机构为老年人提供健康管理和健康服务的能力明显提升。

到2022年，全市二级以上综合医院设置老年医学科比例不低于75%，三级综合医院和中医医院设置康复科比例达到90%。老年健康相关制度、标准、规范基本建立，老年健康服务内容更加丰富，老年健康教育、预防保健、疾病诊治、康复护理、长期照护、安宁疗护等有效供给，服务质量明显提升，服务队伍更加壮大。

1.建立杭州市老年健康指导中心

确定在杭州市老年病医院建立市老年健康指导中心，该中心负责指导全市老年健康教育、预防保健、临床、教学、科研等工作协助制定全市老年健康相关制度、标准、规范等，推动188体育官网_188体育投注_188足球直播@老年医学科和亚专科发展，组织开展全市老年健康服务的人才培训、质量控制、督导考核和科学研究等相关工作，组织形式多样的老年健康宣传教育活动等。主要工作如下：

（1）全市老年健康情况调查。联合社区、基层医疗机构等，对老年人身心健康状况、疾病谱及健康危险因素水平进行调查，也包括认知水平、家庭构成、医疗需求等。建立健全老年健康危险因素干预、疾病早发现早诊断早治疗、失能预防三级预防体系。

（2）强化老年健康教育与健康促进。大力推进老年健康教育与健康促进，广泛开展老年人健康生活方式行动，倡导自主、自律健康行为。加快老年健康教育资料和科普素材的制作开发，为签约医生、社工、志愿者和其他医养结合工作人员等基层老年健康教育队伍提供技术支撑和业务指导。

（3）老年健康人才培训。加强老年医学、药学、护理、康复、心理、安宁疗护等急需人才培养。分人群开展培训指导，对相关医护人员开展老年医学、康复、护理、安宁疗护等专业培训；对以老年患者为主要服务对象的医疗或养老护理员开展老年护理知识技能培训，扩大老年护理服务队伍，补齐服务短板；对基层工作人员、老年患者家属、社工、志愿者开展老年健康相关知识培训等。不断健全培训质量考评机制，探索建立“互联网+”培训管理模式。

（4）基层指导。对基层医疗机构进行业务指导，如：指导基层医疗机构开展老年人慢性病的早期筛查、早期干预及分类管理；指导开展老年人健康管理、老年人营养改善行动；指导实施失能预防项目，宣传失能预防核心信息，降低老年人失能发生率；指导开展阿尔茨海默病、帕金森病等神经退行性疾病的早期筛查和健康指导；重视老年人心理健康，针对抑郁、焦虑等常见精神障碍和心理行为问题，指导开展心理健康状况评估和随访管理；指导基层医疗机构发展老年医疗康复护理服务特色科室等。

2.各区、县（市）成立1个本区域老年健康指导中心

承担本区域的老年健康指导工作，如老年健康领域的健康教育和促进、健康管理、科学研究、临床医疗、康复护理、安宁疗护与人才培养培训等工作。市老年健康指导中心应对各区、县（市）老年健